Abrechnungs- und Prüfprozesse in der GKV
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Über viele Jahre hinweg war es gängige Praxis, große Teile der Abrechnungs- und Prüfprozesse an externe Dienstleister auszulagern. Diese Arbeitsteilung war eingespielt und organisatorisch entlastend. Doch durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist eine klare Grenze gezogen worden: Aufgaben, die zur wesentlichen Leistungsgewährung zählen, dürfen nicht mehr an Dritte übertragen werden.
Die Krankenkassen sind nun gefordert, bisher ausgelagerte Tätigkeiten zu überprüfen und zurückzuführen – in einer Zeit, in der ihre Ressourcen, Fachkräfte und digitale Infrastruktur oft nicht ausreichen. Hinzu kommt eine immense operative Herausforderung: Nach wie vor werden Jahr für Jahr geschätzt hunderte Millionen Papierbelege eingereicht, die geprüft, digitalisiert und korrekt verarbeitet werden müssen. Unser neues Whitepaper in Zusammenarbeit David Matusiewicz, Professor für Medizinmanagement und Dekan an der FOM Hochschule in Essen, zeigt wie Krankenkassen mit diesen Herausforderungen umgehen können.
Whitepaper
Abrechnungs- & Prüfprozesse
in der Gesetzlichen Krankenversicherung
Die Herausforderung liegt auf der Hand. Einerseits wächst das Volumen an Abrechnungen stetig. Andererseits reichen interne Ressourcen vieler Kassen bei Weitem nicht aus, um diese Last kurzfristig allein zu schultern. Es gilt also, eine Balance zu finden: zwischen interner Verantwortung und externer Unterstützung, zwischen Rechtskonformität und operativer Entlastung.
Prof. Dr. David Matusiewicz
Die Funktionsfähigkeit der Abrechnungsprozesse hängt wesentlich von der Einbindung externer Unterstützung ab – dort, wo diese rechtlich zulässig, technisch anschlussfähig und organisatorisch tragfähig ist. Das Whitepaper gibt Ihnen hierzu einen Leitfaden:
- Einordnung der aktuellen Rechtsprechung und ihrer Folgen für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
- Abgrenzung zwischen unzulässiger Aufgabenverlagerung und weiterhin möglicher Unterstützung
- Kriterien zur Auswahl geeigneter, kompetenter Dienstleister
Neue Anforderungen an Dienstleister
Fachliche Tiefe und regulatorisches Verständnis
Dienstleister müssen die Trennung zwischen unterstützendem Hilfsdienst und wesentlicher Aufgabe nicht nur kennen, sondern
in ihren operativen Prozessen durchgehend berücksichtigen. Dazu gehört ein tiefes Verständnis der GKV-spezifischen Anforderungen, zum Beispiel zur Datenübermittlung nach § 302 SGB V, zur Dokumentation von Verarbeitungswegen und zur sauberen Schnittstellenorganisation. Auch die Compliance bezüglich einschlägiger Richtlinien wie der BSI TR-Resiscan ist Voraussetzung – insbesondere, wenn es um revisionssichere Digitalisierung geht.
Branchenkenntnis und Schnittstellenkompetenz
Erfahrene Partner der gesetzlichen Krankenversicherung kennen deren interne Abläufe – sowohl prozessual als auch IT-seitig. Sie wissen, wie Abrechnungsdaten mit Verordnungen zu verknüpfen sind, welche Prüfmechanismen formale Gültigkeit sichern und wie Daten an Verbundsysteme wie BITMARCK oder AOK Systems übergeben werden. Diese Schnittstellenkompetenz ist entscheidend, damit Hilfsdienste nicht zur Systembremse werden.
Skalierbarkeit und Volumenfähigkeit
Die Bearbeitung von jährlich hunderten Millionen Papierbelegen stellt enorme Anforderungen an technische Infrastruktur, Personalplanung und Prozesssteuerung. Dienstleister müssen zweifelsfrei nachweisen können, dass sie so große Mengen zuverlässig, fristgerecht und nachprüfbar verarbeiten können – auch bei Volumenschwankungen.
Technikoffenheit und Integrationsfähigkeit
Kassen benötigen Lösungen, die sich in ihre vorhandenen Strukturen einfügen – nicht Anbieter, die eine eigene Plattform erzwingen. Dienstleister sollten etablierte Standards unterstützen und ihre Leistungen modular oder als White-Label-Lösungen anbieten können. Technikoffenheit bedeutet hier: maximale Anschlussfähigkeit bei minimaler Systemveränderung.
SPS als starker Partner der gesetzlichen Krankenversicherung
Als starker Partner gesetzlicher Krankenversicherer unterstützen wir Sie im konkreten Fall der Abrechnungsprozesse durch die strukturierte Bearbeitung eingehender Papier- und Digitalbelege, etwa durch Scannen, Validieren, Klassifizieren und Datenkonvertierung. Diese unterstützenden Hilfsdienste sind notwendig, um Abrechnungsdaten in digital nutzbare Form zu überführen, enthalten jedoch keine eigenständige inhaltliche Prüfung oder Fallbewertung. SPS ermöglicht damit eine rechtssichere Lösung, die zugleich die digitale Transformation vorantreibt.
Gestalten Sie jetzt die Zukunft Ihrer Abrechnungsprozesse!
Wer jetzt vorausschauend handelt, schafft nicht nur operative Stabilität, sondern legt den Grundstein für ein resilienteres und zukunftsfähigeres System. Mit SPS haben Sie einen Partner an Ihrer Seite, mit dem Sie rechtssicher, prozesssicher und anschlussfähig zusammenarbeiten können.
Brancheneinblicke
Audi BKK setzt auf Kundenbindungspaket von SPS
Hochzeit, Geburt oder Jobwechsel sind positive Ereignisse, für Krankenkassen aber Wechselrisiken. Die Audi BKK begegnet dem mit dem Kundenbindungspaket von SPS, das gezielt auf wichtige Lebensmomente ihrer rund 800.000 Versicherten eingeht.
Kundenbindung für Krankenversicherer
Versicherte nehmen Lebensanlässe wie Hochzeit oder die Geburt eines Kindes häufig zum Anlass, ihre Krankenkasse zu hinterfragen und schließlich zu wechseln. Wir verwandeln die Lebensanlässe Ihrer Versicherten vom Wechselimpuls zum Kundenbindungsmoment!
Gesundheitslösung Deutschland
Deutschland-spezifische BPO-Lösungen für die Eigenschaften des deutschen Gesundheitswesens