Fachprozesse effizient gestalten durch Business Process Outsourcing

Das deutsche Gesundheitssystem ist eines der leistungsstärksten weltweit. Damit dieses so bleibt, sollten Liefermodelle überdacht werden. Eine Option ist das Business Process Outsourcing. Insbesondere durch Digitalisierung und Optimierung von wiederkehrenden und arbeitsaufwendigen Aufgaben kann das Auslagern von Geschäftsprozessen Entlastung bieten und zur Wettbewerbsfähigkeit beitragen. Deutsche Krankenversicherer erkennen das und übergeben mehr Fachprozesse an externe Spezialisten, so eines der Ergebnisse einer aktuellen Branchenbefragung von SPS und den Gesundheitsforen Leipzig.

Veränderungen im Geschäftsumfeld veranlassen Krankenversicherungen zum Überdenken ihrer Geschäftsmodelle und zur Neupositionierung im Markt. Sie wollen Prozesse mitgestalten und gemeinsam mit der Leistungserbringung Innovationen für die Versicherten vorantreiben. Sie transformieren sich mehr und mehr vom reinen Leistungserbringer zum umfassenden Gesundheitsdienstleister. Dabei spielen Krankenversicherungen eine wichtige Rolle bei der digitalen Transformation im Gesundheitswesen. Sie sind ausschlaggebend für die Versorgungsqualität, für die Bereitstellung von neuen, technologiegetriebenen Gesundheitsleistungen und die Gesundheitskompetenz. Für diese Aufgaben brauchen Krankenversicherungen Fach- und Führungskräfte, die Verantwortung übernehmen und Veränderungen aktiv vorantreiben sowie starke Prozesse, die digital fließen und Kosten reduzieren. Eine entscheidende Hilfestellung bietet Business Process Outsourcing (BPO) – das Auslagern bestimmter Unternehmensabläufe an externe Spezialisten.
 

Digitalisierung in der Krankenversicherung: BPO als Schlüssel für effiziente Prozesse

Anders als bei anderen Formen des Outsourcings, bei denen gesamte organisatorische Unternehmenseinheiten ausgelagert werden – etwa im Kundenservice – konzentriert sich BPO auf die Auslagerung und die externe Betreuung ausgewählter Prozesse. Das Hauptziel von BPO liegt darin, repetitive und arbeitsintensive Abläufe extern abzuwickeln, um die Servicequalität sowie die Mitarbeiterzufriedenheit zu steigern. Wenn digitale Prozesse Mitarbeitende entlasten und eine moderne IT-Umgebung für reibungslose Abläufe sorgt, können sich Krankenversicherungen stärker auf ihre wertvollsten Stakeholder konzentrieren: ihre Versicherten. Krankenversicherungen, die auf BPO setzen, positionieren sich als zukunftsorientierte Gesundheitsdienstleister in einem zunehmend digitalen Gesundheitswesen.

Höhere Versorgungsqualität dank digitaler Prozesse

Die steigende Bedeutung von BPO ist eng verbunden mit den dynamischen Marktveränderungen im Gesundheitswesen: Kostendruck, Fachkräftemangel und technologischer Innovationsdruck machen das Auslagern von Prozessen nötig und treiben deren Digitalisierung voran. Technische Lösungen zur Verschlankung von Fachprozessen sind dabei eine wichtige Stellschraube. Auch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) stellte in seiner Digitalisierungsstrategie fest, dass für die Verbesserung der Gesundheits- und Pflegeversorgung Digitalisierungsmaßnahmen essenziell sind. Wesentliche Ziele der Digitalisierungsstrategie des BMG sind die konsequente Ausrichtung der digital unterstützten Versorgung auf den Menschen, die Verbesserung der Versorgungsqualität sowie die Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Effizienz. Um diese Ziele zu erreichen, wurden drei zentrale Handlungsfelder identifiziert. Eines davon: „Digital unterstützte Versorgungsprozesse“.

Hier soll die digitale Transformation kurzfristig bei den Disease-Management-Programmen (DMP) durch die Etablierung indikationsbezogener, digital unterstützter und integrierter Versorgungspfade starten. Die sogenannten „Chronikerprogramme“ wurden 2002 eingeführt, um die ärztliche Behandlung langfristig zu verbessern und Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden. Sie umfassen regelmäßige Arzttermine mit Beratungsgesprächen und Untersuchungen sowie die Vermittlung von Hintergrundinformationen zum Beispiel durch Schulungen.

Um die Wirksamkeit der Maßnahmen im Rahmen der DMP nachzuweisen, sind die teilnehmenden Ärzte auf eine lückenlose Dokumentation aller Behandlungen angewiesen. Die DMP-Fallsteuerung und das Dropout-Management sind aufwendig, teuer und intransparent. Durch Business Process Outsourcing kann der gesamte Dokumentations- und Evaluierungsprozess von Millionen Dokumenten zu chronischen Krankheiten digital und in hohem Maße automatisiert bearbeitet werden. Das kann zu Kosteneinsparungen von bis zu 30 Prozent führen.¹ So steigt die Versorgungsqualität der Betroffenen und Krankenversicherungen werden dabei unterstützt, dem in der Digitalisierungsstrategie gesetzten Kernvorhaben näherzukommen: „Im Jahr 2026 erfolgen 80 Prozent der Kommunikationsvorgänge im Gesundheits- und Pflegewesen papierlos.“²

Fallabschließende Dokumentenverarbeitung

Outsourcing kann auch über die DMP hinaus einen wertvollen Beitrag zur Digitalisierung und Optimierung von Kommunikationsvorgängen leisten. Denn im Vergleich zu anderen Branchen ist das Gesundheitswesen in der digitalen Dokumentenverarbeitung deutlich schwächer entwickelt. Zwar hat sich in den letzten Jahren einiges getan und es werden mittlerweile viele Prozesse digitalisiert, ein Großteil der Kommunikation mit Versicherten findet allerdings noch immer per Briefpost statt. Dabei erwarten die Versicherten heutzutage, dass sie ihre Versicherungsbelange weitestgehend digitalisiert durchführen können. Gerade bei Krankenversicherungen entstehen tagtäglich riesige Datenmengen aus diversen Bereichen, die zusammengeführt, bereinigt und ausgewertet werden müssen. Das verlangsamt Prozesse und bindet Mitarbeitende unnötig lang.

Auf der Unternehmensseite ist dies besonders problematisch: Der Wertbeitrag eines Mitarbeitenden einer Krankenversicherung sollte sich nicht aus dem Abtippen von eingehenden Formularen und Nachrichten ergeben. Zudem sind viele Kundenprozesse von persönlichen Aspekten der Versicherten geprägt. Hierbei spielen die Übernahme und fallabschließende Verarbeitung von Prozessen durch Dienstleister und in diesem Zuge deren Digitalisierung eine zentrale Rolle. Wenn Informationen digital fließen, lässt sich die Bearbeitung mit geringerem Aufwand abschließen, wie folgende Praxisbeispiele zeigen.

Praxisbeispiel 1: Digitaler Posteingang

Die Sanitas Krankenversicherung gehört mit rund 835.000 Versicherten zu den größten Krankenkassen der Schweiz. Sie erhält mehrere Millionen Dokumente jährlich per Post, E-Mail oder Fax. Lange Zeit wurde der Großteil dieser Dokumente manuell bearbeitet, für die Post-Triage hatte die Krankenversicherung keine maschinelle Unterstützung. Auch eine moderne Softwarelösung für die Digitalisierung der Eingangspost fehlte. Das hat Zeit und Mitarbeitende gebunden sowie hohe Kosten verursacht. Sanitas entschied sich für die Zusammenarbeit mit einem BPO-Spezialisten und lagerte den Posteingang an SPS aus. Das Ziel: auf das Kerngeschäft fokussieren und hohe Kundenzufriedenheit in Folge kurzer Bearbeitungs- und Durchlaufzeiten erreichen.

Heute übernehmen intelligente Automatisierungslösungen (IA) des BPO-Partners den gesamten Prozess der Postverarbeitung innerhalb eines Tages: von der Triage über die Digitalisierung bis hin zur Nachbearbeitung und dem Versand an interne Sanitas-Abteilungen. In Kombination mit Künstlicher Intelligenz verarbeitet die IA große Datenmengen nahezu autonom. Stößt die Lösung innerhalb eines Prozesses auf einen Spezialfall, wird das Dokument an einen Mitarbeitenden weitergeleitet und die Ausführung vom System beobachtet. So lernt das System fortlaufend dazu. Durch die optimierten Prozesse bleiben auch zu Spitzenzeiten die Durchlaufzeiten möglichst gering.

Praxisbeispiel 2: Bilddatenverarbeitung für Gesundheitskarten

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) ist seit dem 1. Januar 2015 der allein gültige Versicherungsnachweis. Als visuelles Identifikationsmerkmal der eGK dient ein Lichtbild. Die Bilder der rund 74 Millionen gesetzlich Versicherten einzuholen, stellt für die GKV eine große logistische Herausforderung mit erheblichen finanziellen Aufwendungen dar. Die Krankenversicherungen müssen die Lichtbilder von den Versicherten anfordern, prüfen und falls nötig bearbeiten. Dem lässt sich mit einem Partner an der Seite entgegenwirken, der die administrativen Prozesse im Bilddatenmanagement übernimmt.

Der BPO-Spezialist SPS übernimmt das Bilddatenmanagement für zahlreiche Krankenversicherungen. Die Bilderfassung ist über alle gängigen Kanäle möglich. Der Versicherte reicht sein Lichtbild per Brief, über den PC, das Tablet oder das Smartphone ein. Mehr als 45 Millionen Lichtbilder und Datensätze für Gesundheitskarten wurden so digital oder per Formular erfasst und weiterverarbeitet. Innerhalb eines Bearbeitungsprozesses wird das Bild KI-gestützt geprüft. Dies ist vor allem für das Erkennen des Geschlechts oder nicht zulässiger Bildbestandteile wie zum Beispiel Sonnenbrillen der versicherten Person nötig. Kleine Bildkorrekturen und Verbesserungen führt die KI automatisiert durch. Bei Lichtbildern, die den Maßgaben nicht entsprechen, fordert die Lösung automatisch ein neues beim Versicherten an.

Geprüfte und bewertete Fotos werden an die Rechenzentren direkt übertragen. Zusätzlich wird das Dokument digital und physisch archiviert und in einem Online-Portal zur Verfügung gestellt. Der Dienstleister stellt die Gesundheitskarte in einer zertifizierten Produktionsumgebung – Datenschutz nach EU-DSGVO und SGB X – her und versendet sie direkt an die Versicherten. Der Einsatz von KI verkürzt Durchlaufzeiten und die Verwaltungskosten sinken durch das Outsourcing der Lichtbildeinholung um bis zu 25 Prozent.³

Outsourcing als Strategie: Die Mehrheit der Krankenversicherungen lagert Fachprozesse aus

Wie die zwei Beispiele zeigen, können Krankenversicherungen vom Outsourcing an BPO-Spezialisten verschiedenster Prozesse profitieren. Laut der aktuellen Branchenbefragung von SPS und den Gesundheitsforen Leipzig übergeben gesetzliche und private Krankenversicherungen Prozesse in den Bereichen Informationstechnologie, Versorgungsmanagement und Pflege am häufigsten an externe Dienstleister. Genau für diese drei Prozesse sehen Krankenversicherungen auch in Zukunft den größten Bedarf für Outsourcing. Hauptmotiv für Auslagerungen war für sämtliche Assekuranzen die Kostenersparnis, gefolgt von Mangel an internem Fachpersonal, Digitalisierung von Fachprozessen, Qualitätssteigerung und Flexibilitätssteigerung.
 

Abb. 1: Aus diesen Gründen lagern Krankenversicherungen ihre Fachprozesse an BPO-Spezialisten aus. Bildquelle: SPS/Gesundheitsforen Leipzig

Auslagern von Fachprozessen: Status quo und Ausblick

Laut der Branchenbefragung lagern 75 Prozent der befragten Krankenversicherungen derzeit einzelne Leistungen oder Fachprozesse aus. Ihre bisherigen Outsourcing-Erfahrungen bewerten die Befragten im Durchschnitt als befriedigend, ein Drittel sogar als gut. Für eine zielführende Umsetzung beim Thema Prozessauslagerung legen Krankenversicherungen Wert auf die Gewährleistung des Datenschutzes sowie der Datensicherheit, gefolgt von der Kenntnis und dem Einhalten der Qualitätsstandards und regulatorischen Anforderungen. Als dritthäufigstes Kriterium wurde ein umfassendes Verständnis für die spezifischen internen Prozesse und Anforderungen genannt.

Das Stimmungsbild zum aktuellen Bedarf an Prozessauslagerung ist breit gestreut. Über zwölf Prozent der befragten Krankenversicherungen schätzen ihren Bedarf, Fachprozesse bei sich auszulagern, als hoch oder sehr hoch ein. Fast die Hälfte gab an, aktuell mehr ihrer Fachprozesse auszulagern als vor zwei Jahren. Ein knappes Viertel konstatierte ein gleichbleibendes Niveau, die verbleibenden Teilnehmenden bewerteten den Anteil der ausgelagerten Prozesse als geringer. Ein knappes Fünftel gab an, dass es konkrete Auslagerungspläne gibt, über die Hälfte der Befragten ist noch unentschieden oder kann die Frage nicht eindeutig beantworten. Dass das Thema Outsourcing von Fachprozessen zukünftig eine hohe Relevanz haben wird, glaubt eine knappe Hälfte der Befragten.

Abb. 2: Was Krankenversicherungen beim Auslagern ihrer Fachprozesse wichtig ist. Bildquelle: SPS/Gesundheitsforen Leipzig

Das Stimmungsbild zum aktuellen Bedarf an Prozessauslagerung ist breit gestreut. Über zwölf Prozent der befragten Krankenversicherungen schätzen ihren Bedarf, Fachprozesse bei sich auszulagern, als hoch oder sehr hoch ein. Fast die Hälfte gab an, aktuell mehr ihrer Fachprozesse auszulagern als vor zwei Jahren. Ein knappes Viertel konstatierte ein gleichbleibendes Niveau, die verbleibenden Teilnehmenden bewerteten den Anteil der ausgelagerten Prozesse als geringer. Ein knappes Fünftel gab an, dass es konkrete Auslagerungspläne gibt, über die Hälfte der Befragten ist noch unentschieden oder kann die Frage nicht eindeutig beantworten. Dass das Thema Outsourcing von Fachprozessen zukünftig eine hohe Relevanz haben wird, glaubt eine knappe Hälfte der Befragten.

Abb. 3: Auslagern von Fachprozessen: Zwei-Jahres-Trend. Bildquelle: SPS/Gesundheitsforen Leipzig

Fachbereich Pflege: Krankenversicherungen setzen auf Apps

Über 60 Prozent der Krankenversicherungen erkennen das Potenzial einer App-Lösung für sämtliche Prozessschritte im Pflegebereich. Die Herausforderung liegt weniger in der Entwicklung einer nutzerfreundlichen App-Oberfläche für die Versicherten. Vielmehr geht es um die Bereitstellung einer Omnichannel-Plattform, die sämtliche Prozessschritte miteinander verknüpft und die vielfältige und heterogene Landschaft verschiedener Leistungserbringer berücksichtigt. Eine solche Plattform muss gewährleisten, dass alle Kommunikationswege sowohl Versicherern, Leistungserbringern als auch Leistungsempfängern gleichermaßen zugänglich sind.

Die erfolgreiche Implementierung oder Vergabe dieser Plattform kann den manuellen Arbeitsaufwand für die Krankenversicherungen reduzieren, ohne dass sie von ihrem Kerngeschäft abweichen müssen. Darüber hinaus steigt die Versorgungsqualität für die Versicherten und die Transparenz für alle Beteiligten. Gleichzeitig können die wenigsten Versicherten vorhersehen, wann sie zu Leistungsempfängern werden. Eine zügige und reibungslose Abwicklung des Antragsprozesses – einschließlich der medizinischen Einstufung, dem darauffolgenden Start der Versorgung und der damit verbundenen Abrechnung – ist unerlässlich. Die Schlüsselrolle spielt hierbei die gezielte Kombination von Technologien, Prozessen und Experten.

Abb. 4: Bewertung einer App-Lösung für alle Prozessschritte im Fachbereich Pflege. Bildquelle: SPS/Gesundheitsforen Leipzig

Fazit

Getrieben von hohem Preis- und Qualitätswettbewerb, steigenden Kosten und technologischem Innovationsdruck überdenken Krankenversicherungen zunehmend die Gestaltung ihrer Prozesse. Die Politik setzt mit der Digitalisierungsstrategie für Gesundheit und Pflege zusätzliche Anreize, um Versorgungsprozesse, Datennutzung und Technologien bis Ende des Jahrzehnts weiterzuentwickeln und den Behandlungsalltag mit digitalen Lösungen zu verbessern. Auch wenn Krankenversicherungen ihrem Selbstverständnis nach sowie durch die Richtlinien des Bundesamts für Soziale Sicherung (BAS) dazu verpflichtet sind, lediglich Unterstützungsprozesse – und keine ihrer Kernaufgaben – an externe Dienstleister abzugeben, kann BPO für sie wertvolle Entlastung bieten und entscheidend zu mehr Wettbewerbsfähigkeit beitragen.

Viele prozessuale Neuerungen erfordern tiefe Prozesskenntnisse sowie neueste Technologien und Methoden. Krankenversicherungen arbeiten deshalb zunehmend mit spezialisierten Unternehmen zusammen. Sie sehen Outsourcing als eine effektive Strategie an, Kosten zu senken, den Mangel an internem Fachpersonal auszugleichen und das Potenzial der Digitalisierung auszuschöpfen. Ziel ist es, auf die Bedürfnisse der Kunden ausgerichtete Service-Angebote mit automatisierten, papierlosen Prozessen im Hintergrund zu schaffen. BPO fungiert somit als Schlüsselstrategie für Krankenversicherungen, um ihre Rolle im digitalen Gesundheitswesen der Zukunft zu festigen. Indem sie bestimmte Prozesse übergeben, können sie sich auf ihre Kernkompetenzen konzentrieren, Innovationen vorantreiben und eine höhere Versorgungsqualität erreichen.
 

¹) Daten von SPS.

²) Daten von SPS.

³) Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.): Gemeinsam digital. Digitalisierungsstrategie für das Gesundheitswesen und die Pflege, März 2023, 1. Auflage, Berlin.